Załącznik do Umowy o tatuaż z dnia ________
Data wypełnienia:
imię i nazwisko Klienta:
PESEL:
telefon kontaktowy:
miejsce na którym zostanie wykonana usługa: ul. Chopina 22/7, 20-023 Lublin
ANKIETA ZDROWOTNA
W trosce o bezpieczeństwo Klienta, Tatuator przed wykonaniem tatuażu, prosi o wypełnienie ankiety zdrowotnej celem zakwalifikowania do wykonania usługi, jak również ponownego zwrócenia uwagi Klienta na przeciwwskazania do jej wykonania. Należy zakreślić prawidłową odpowiedź.
| Pytanie (zakreśl właściwą odpowiedź) | TAK | NIE |
| PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE (Sytuacje, które jednoznacznie wykluczają możliwość wykonania tatuażu) | ||
| Czy choruje Pan/Pani na padaczkę (epilepsję)? | TAK | NIE |
| Czy ma Pan/Pani alergie na składniki barwników (arsen, chrom, kobalt, mangan, nikiel, siarczan kadmu, siarczek rtęci)? | TAK | NIE |
| Czy występowały u Pana/Pani wcześniej reakcje alergiczne na tatuaże, makijaż permanentny lub hennę? | TAK | NIE |
| Czy choruje Pan/Pani na nowotwór? | TAK | NIE |
| Czy choruje Pan/Pani na ostre choroby zakaźne? | TAK | NIE |
| Czy choruje Pan/Pani na zakażenie wirusem HIV lub wirusem zapalenia wątroby (Hepatitis)? | TAK | NIE |
| Czy ma Pan/Pani nieleczoną cukrzycę? | TAK | NIE |
| Czy jest Pani w trakcie ciąży lub okresie laktacji? | TAK | NIE |
| Czy choruje Pan/Pani na zaburzenia krzepnięcia krwi (np. hemofilia, Choroba von Willebranda)? | TAK | NIE |
| PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE (Sytuacje, które mogą wymagać dodatkowej konsultacji z lekarzem i uzyskanie jego zgody na tatuaż) | ||
| Czy choruje Pan/Pani na alergie skórne? | TAK | NIE |
| Czy cierpi Pan/Pani na przewlekłe choroby skóry (np. egzema, łojotokowe zapalenie skóry) w miejscu planowanego tatuażu? | TAK | NIE |
| Czy ma Pan/Pani skłonność do powstawania bliznowców? | TAK | NIE |
| Czy choruje Pan/Pani na choroby autoimmunologiczne (np. AZS, łuszczyca, toczeń)? | TAK | NIE |
| Czy choruje Pan/Pani na choroby nerek, serca lub tarczycy? | TAK | NIE |
| Czy regularnie zażywa Pan/Pani leki (np. sterydy, immunosupresyjne)? Jeśli tak, jakie? | TAK | NIE |
| Czy miał/a Pan/Pani wykonywany tatuaż w przeszłości? Jeśli tak, czy wystąpiły problemy (np. reakcja alergiczna, infekcja, bliznowacenie)? | TAK | NIE |
| PRZECIWWSKAZANIA CZASOWE (Sytuacje, które są tymczasowym przeciwwskazaniem do wykonania tatuażu) | ||
| Czy jest Pan/Pani w trakcie antybiotykoterapii? | TAK | NIE |
| Czy przyjmował/a Pan/Pani leki rozrzedzające krew w ciągu ostatnich 48 godzin? | TAK | NIE |
| Czy występują u Pana/Pani infekcje wirusowe (np. opryszczka, półpasiec) lub bakteryjne (np. liszajec zakaźny)? | TAK | NIE |
| Czy ma Pan/Pani podwyższoną temperaturę ciała lub infekcję ogólnoustrojową? | TAK | NIE |
| Czy w ostatnim miesiącu przeprowadzał/a Pan/Pani zabiegi medyczne lub estetyczne (np. laserowe usuwanie włosów, radioterapia)? | TAK | NIE |
| Czy ma Pan/Pani oparzenia posłoneczne, podrażnienia lub świeże blizny w miejscu, gdzie ma zostać wykonany tatuaż? | TAK | NIE |
| Czy jest Pan/Pani w stanie rekonwalescencji po operacji? | TAK | NIE |
Oświadczam, że Ankietę zdrowotną wypełniłem/am zgodnie z prawdą. W przypadku podania nieprawidłowych informacji albo zatajenie prawdy, wyrażam zgodę na brak odpowiedzialności Studia za ewentualne negatywne skutki usługi tatuażu, jak powikłania.
imię i nazwisko, data
ZGODA NA WYKONANIE TATUAŻU
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Studia i Umową na tatuaż. Zostałem/am poinformowany/a o możliwych powikłaniach i przeciwwskazaniach do wykonania tatuażu, jak również konieczności konsultacji z lekarzem przed wykonaniem tatuażu w przypadku zaobserwowania u siebie przeciwwskazań zdrowotnych. Miałem/am możliwość zadawania pytań dotyczących usługi przed jej wykonaniem, w konsekwencji oświadczam, że jestem odpowiedniego stanu zdrowia i świadomie (znając przeciwwskazania, możliwe powikłania i permanentny charakter tatuażu) podjąłem/am decyzję o zgodzie na wykonanie tatuażu.
_______________
imię i nazwisko, data
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Ja, niżej podpisany/a, po zapoznaniu się z Klauzulą informacyjną zawartą w Umowie i Polityce Prywatności obowiązującej w Studiu Tatuażu, wyrażam – zgodnie z art. 7 ust. 2 oraz art. 9 ust. 2 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO) – wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych, w tym: danych identyfikacyjnych, kontaktowych i wizerunku (w przypadku wyrażenia zgody na jego utrwalanie i wykorzystanie) oraz danych dotyczących mojego stanu zdrowia zawartych w ankiecie zdrowotnej, w szczególności informacji o alergiach, chorobach lub innych przeciwwskazaniach zdrowotnych przez Karolinę Wojciechowską prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą: KAROLINA WOJCIECHOWSKA, pod adresem: Szerokie 45a, 20-050 Szerokie, NIP:, 7133089126 REGON: 361020388, BDO: 000697612 adres do doręczeń: Szerokie 45a, 20-050 Szerokie, e-mail: zuazonkatattoo@gmail.com . Dane przetwarzane są w celu realizacji umowy o świadczenie usługi tatuażu lub podjęcia żądanych działań przed zawarciem umowy o tatuaż (art. 6 ust. 1 lit. b RODO), dochodzenia roszczeń i obrony przed roszczeniami z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej (art. 6 ust. 1 lit. f RODO), prowadzenia ksiąg rachunkowych i dokumentacji podatkowej (art. 6 ust. 1 lit. c RODO), a dane dotyczące zdrowia – w celu oceny możliwości wykonania usługi oraz zapewnienia jej bezpieczeństwa. Jednocześnie oświadczam, że moja zgoda spełnia wszystkie warunki, o których mowa w art. 7 RODO, tj. przysługuje mi możliwość jej wycofania w każdym czasie. Zapytanie o zgodę zostało mi przedstawione w wyraźnej i zrozumiałej formie oraz poinformowano mnie o warunku możliwości jej weryfikacji. Zostałem/am również poinformowany/a o tym, że dane zbierane są przez Studio Tatuażu i o celu ich zbierania, dobrowolności podania, prawie wglądu i możliwości ich poprawiania oraz że dane te nie będą udostępniane innym podmiotom. Podanie danych zdrowotnych jest dobrowolne, ale niezbędne do oceny, czy możliwe jest bezpieczne wykonanie tatuażu. Dane zawarte w ankiecie zdrowotnej będą przechowywane przez okres 6 lat od dnia wykonania usługi, a po jego upływie zostaną trwale usunięte lub zniszczone.
Wyrażam zgodę*[1] Nie wyrażam zgody
_______________
imię i nazwisko, data
ZGODA NA UTRWALENIE I BEZPŁATNE WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
Ja, niżej podpisany/a, wyrażam dobrowolnie zgodę na nieodpłatne, nieograniczone czasowo i terytorialnie utrwalenie oraz wielokrotne wykorzystanie mojego wizerunku, w tym zawierającego wykonany tatuaż, przez Karolinę Wojciechowską prowadzącą/ego działalność gospodarczą pod firmą: KAROLINA WOJCIECHOWSKA, pod adresem: Szerokie 45a, 20-050 Szerokie, NIP:, 7133089126 REGON: : 361020388, BDO: 000697612 adres do doręczeń: Szerokie 45a, 20-050 Szerokie, e-mail: zuazonkatattoo@gmail.com dalej jako „Studio Tatuażu”, w formie fotografii i materiałów video wykonanych podczas sesji tatuatorskiej i po jej zakończeniu.
Zgoda obejmuje utrwalanie, zwielokrotnianie, obróbkę, przekształcanie, modyfikowanie oraz łączenie wizerunku z innymi elementami (grafiką, tekstem, zdjęciami), a także jego wykorzystywanie w celach promocyjnych i reklamowych Studia, w szczególności w Internecie (m.in. portalach społecznościowych jak Instagram i Facebook), materiałach prasowych i reklamowych.
Mam świadomość, że zgoda udzielona jest dobrowolnie i nie przysługuje mi z tego tytułu wynagrodzenie. Zrzekam się wszelkich roszczeń z tytułu wykorzystania wizerunku zgodnie z niniejszą zgodą.
Mam prawo cofnięcia zgody w każdym czasie, przy czym cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem działań dokonanych przed jej cofnięciem. Studio zobowiązuje się do wykorzystywania wizerunku w sposób nienaruszający dobrego imienia i godności Klienta.
Wyrażam zgodę
_______________
imię i nazwisko, data
[1] Zakreślić właściwe, zgoda jest dobrowolna, ale konieczna do zawarcia umowy i wykonania usługi